Когнитивно-поведенческая терапия третьей волны: жизнь в гармонии с собой

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — направление, которое помогает клиенту избавиться от нерациональных установок и выработать более успешные модели поведения. Со временем в КПТ образовалось отдельное течение — когнитивно-поведенческая терапия третьей волны.
Оглавление

Первая, вторая и третья волна — в чем разница

Первой волной был непосредственно бихевиоризм — отрасль психологии, которая занималась поведением человека. Вторая волна — КПТ, которая совмещала поведенческую теорию и когнитивизм. В третьей волне начали возникать подходы на базе КПТ, которые больше фокусировались на осознанности и принятии. КПТ третьей волны включает в себя методы, позаимствованные у других направлений психотерапии, а также некоторые практики восточной философии — например, медитацию.

Если классическая КПТ больше фокусируется на проблемах и негативных паттернах, которые нужно изменить, КПТ третьей волны помогает клиенту принять себя и свои особенности. Это не значит, что на терапии не происходит изменений. Терапевт помогает клиенту лучше понять себя и «работать с тем, что есть».

Основные принципы КПТ третьей волны

В отличие от традиционной КПТ, КПТ третьей волны смотрит не только на поведение клиента и то, что с ним происходит. Она фокусируется на контексте и внутреннем отношении человека к происходящему. Принципы и инструменты, на которые опирается КПТ третьей волны:
Осознанность
Осознанность (англ. mindfulness) в КПТ третьей волны понимается как фокусировка на моменте «здесь и теперь». В состоянии осознанности мы замечаем все, что с нами происходит. Мы не оцениваем и не пытаемся контролировать собственные чувства и реакции. Научиться входить в это состояние можно с помощью медитативных практик.
Принятие
Умение принимать вещи, на которые не можешь повлиять — то, чему учит КПТ третьей волны. Негативные мысли, чувства и опыт — нормальны, их не надо избегать и вытеснять из сознания.
Личные ценности
Что важно лично для вас в жизни? На основе чего вы хотели бы строить свое поведение и делать выбор? Что вы цените в других людях? Все это — личные ценности человека. Знать, понимать и принимать их очень важно. Человек, который не опирается на них, рискует прожить «пустую» жизнь — даже если со стороны она будет казаться хорошей и наполненной.


Психологическая гибкость
Психологическая гибкость — своего рода комбинация всех остальных понятий КПТ третьей волны. Это умение жить в настоящем моменте, принимать все свои чувства и выбирать жизнь, наполненную личными ценностями. Психологически гибкий человек умеет отказываться от нерациональных установок из прошлого в свою пользу.
В КПТ третьей волны выделяют несколько подходов, и не во всех встречается каждый из этих принципов. Но общая идея — принятия, ценностей и осознанности — у всех одна.

Терапия принятия и ответственности: «истина — то, что работает»

Терапия принятия и ответственности (Acceptance and commitment therapy, ACT) — подход, построенный на принципах осознанности и принятия. Ее разработал Стивен Хайес в 1982 году. Осознанность помогает нам жить в моменте, не «застревая» в прошлом и не тревожась о будущем. Практика принятия нацелена на то, чтобы перестать избегать негативных сценариев и ощущений.
Поведение должно служить определенной цели. Например, человек хочет познакомиться с девушкой, но не делает этого. Чем продиктовано его поведение? Он боится столкнуться с отказом, неловкостью. Это стратегия избегания. ACT уделяет внимание мотивации. Здесь навыки осознанности используются, чтобы клиент отследил цель своего поведения и понял, насколько оно соответствует его ценностям. Следующим шагом будет понять, что страх отказа и эмоциональный дискомфорт не могут причинить клиенту вреда. Эти ощущения существуют, но клиент может действовать независимо от них.
Антон Русаков, психолог, работает в КПТ третьей волны:
Для работы с клиентом в ACT используется 6 основных техник:
Расцепление (Defusion)
Страдания, потери, гнев, печаль — естественные части жизни. С точки зрения ACT, вредят не сами эти переживания, а когнитивная «сцепка» с ними, отождествление. ACT помогает клиенту понять, что он — это не его мысли.
Я-контекст (Self-context)
Эта техника учит позиции наблюдателя. Она похожа на «Расцепление» и, по сути, следует из него. В позиции наблюдателя человек понимает, что не существует таких мыслей, которые могли бы навредить ему.
Принятие (Acceptance)
Техника принятия нацелена на то, чтобы перестать контролировать все, что происходит вокруг и внутри. Для каждого события и переживания есть свое место и время. Мы уже знаем, что можем «расцепиться» с ними — и тогда они не смогут нам навредить. А значит, нет необходимости чего-либо избегать.
Вовлеченность в настоящий момент (Present moment engagement)
Быть «здесь и теперь» — значит, с интересом и открытостью относиться к жизни. Это отсутствие тревоги по поводу прошлого и будущего. Умение вовлекаться в то, что происходит в настоящем моменте — ключевой навык не только для ACT, но и для остальных направлений КПТ третьей волны.
Ценности (Values)
На сеансах ACT клиент определяет свои ценности и принимает решение жить, согласно им. Делая жизненный выбор, человек должен спрашивать себя: «Как это соотносится с моими ценностями?».
Разница между КПТ и ACT в том, что КПТ смотрит на содержание мышления. Например, человек просыпается утром и думает: «Я умру бомжом». Когнитивный терапевт предложит мне привести аргументы за и против этой идеи. А ACT-терапевт спросит: «Тебе помогает эта мысль? Она ведет тебя к твоим ценностям?». Нам не важно, справедлива мысль или нет. Важно, как она работает. Негласный принцип ACT: «Истина — то, что работает».
Антон Русаков, психолог, работает в КПТ третьей волны:
Последовательные действия (Committed Actions)
Недостаточно просто определить ценности — в соответствии с ними нужно поставить жизненные цели и двигаться к ним последовательно. Негативные мысли и события при этом не мешают человеку и не меняют его курс. Это финальная цель ACT.
ACT учит клиента тому, что дискомфорт — неотъемлемая часть жизни. Избегать его постоянно невозможно. Зато можно определиться со своими ценностями и двигаться к целям, невзирая на него.

Для достижения эффекта на сеансах ACT используется много метафор и мысленных экспериментов. Эффективность ACT подтверждена научными исследованиями. Особенно ее рекомендуют при работе с тревожными расстройствами, депрессивными состояниями и для поддержки людей, который столкнулись с утратой или неизлечимой болезнью.
Метафора про ACT: представьте, что вы хотите поплавать в бассейне. Но там плавает футбольный мяч, который сильно вас раздражает. Вы заходите в бассейн, силой толкаете мяч под воду и держите его там. Получается, мяч под водой, вы его не видите. Но теперь вы не можете плавать — все силы уходят на то, чтобы держать мяч. Так, может, лучше отпустить его, принять, что он плавает в бассейне, и попытаться, несмотря на это, насладиться отдыхом?
Антон Русаков, психолог, работает в КПТ третьей волны:

Диалектическая поведенческая терапия: «жизнь, которую стоит жить»

Диалектическая поведенческая терапия (Dialectical behavioral therapy, DBT) предназначена для лечения сложных расстройств личности, в частности пограничного расстройства личности (ПРЛ). Основательница подхода Марша Линехан сама страдала от ПРЛ. Ей долгое время не могли поставить диагноз, не говоря о правильной терапии. Марша наносила себе повреждения, не могла наладить социальную жизнь, большую часть времени проводила в госпитале и не понимала, что с ней происходит. «Жизнь в аду», как комментирует это сама Марша, продолжалась, пока однажды на нее не снизошло озарение. Она почувствовала, что может принять себя такой, какая она есть. Это чувство принятия помогло ей справляться с эмоциональной нестабильностью. Марша Линехан начала заниматься психологией и психотерапией. Она сразу решила, что будет работать с тяжелыми случаями и суицидальными людьми. В основу метода, который разрабатывала Марша, легла идея полного принятия. Она использовала техники когнитивно-поведенческой терапии, а также элементы дзен-буддизма, дыхательные техники и медитации. Впоследствии этот подход стал называться DBT — диалектическая поведенческая терапия.

DBT предполагает особенный строгий формат работы:
1
Групповая терапия 2-3 часа каждую неделю
В группе с помощью терапевта клиент тренирует навыки совладания с эмоциями. Это ключевая часть терапии, потому что чаще всего при расстройстве личности страдает именно сфера эмоций и эмоционального реагирования.
2
Индивидуальная терапия 1 час в неделю
Личная работа с терапевтом помогает клиенту встраивать полученные навыки в свою жизнь, работать с мыслями и поведением.
3
Консультация по телефону между сессиями
Если в повседневной жизни клиент сталкивается с трудной ситуацией, он может (по предварительной договоренности) звонить терапевту и получать необходимую поддержку. Терапевт напомнит ему о тех стратегиях, которые клиент приобрел на групповой и индивидуальной терапии, и договаривается с клиентом, как тот будет их применять в текущей ситуации.
Также терапевты, которые работают в подходе DBT, собираются на групповую интервизию и обсуждают свою практику. Так как им приходится работать с тяжелыми, нередко суицидальными клиентами, этот этап очень важен, чтобы избежать профессионального выгорания.

Как правило, работа с клиентом состоит из 4 этапов. 1 этап начинается после подготовительной работы. Так как такая терапия — долгий трудоемкий процесс, в качестве подготовки терапевт работает с мотивацией клиента.
Контроль над поведением
Задача этого этапа — перестать разрушать свою жизнь. На терапии клиент формирует стратегии, которые помогают ему пережить эмоциональный дистресс.
Например, клиент принимает алкоголь каждый раз, когда ему тоскливо. Мы с ним думаем, как можно было бы по-другому поступать в этой ситуации. Может ли клиент звонить родственнику каждый раз, когда ему тоскливо? В чем преимущество этого поведения перед принятием алкоголя? Мы договариваемся, что в следующий раз, когда клиент будет испытывать эту эмоцию, он будет прибегать к не-деструктивному поведению. Либо он позвонит мне, и я помогу ему справиться и вспомнить навыки саморегуляции.
Антон Русаков, психолог, работает в КПТ третьей волны:
Эффективная регуляция эмоций
Этот этап естественным образом следует из первого. Те навыки эмоциональной регуляции, которые в норме есть у всех людей (послушать музыку, отвлечься, поговорить с другом, позаниматься спортом) у людей с расстройством личности могут быть не сформированы. На терапии они формируются и отрабатываются.
Обретение «обычного счастья и несчастья»
На этом этапе терапевт помогает клиенту выстроить обычную жизнь. Клиент учится решать проблемы с работой, учебой и отношениями. Он привыкает к тому, что в жизни всегда есть и позитивные, и негативные вещи — и с ними можно взаимодействовать.
Обретение ощущения радости, глубины и свободы
Это последний этап DBT, который посвящен построению счастливой и благополучной жизни. Он возможен только после того, как клиент научится решать бытовые проблемы и эффективно реагировать на разные жизненные ситуации.
Последние два этапа DBT целями и принципами напоминают ACT. Терапия длится долго — в среднем на достижение эффекта нужен минимум год. Известны случаи, когда последние этапы DBT длятся всю жизнь — клиент периодически посещает терапевта, поддерживает результат и продолжает улучшать свою жизнь.

Основанная на осознанности когнитивная терапия

Основанная на осознанности когнитивная терапия (англ. Mindfulness-based Cognitive Therapy, MBCT) — подход, выросший из программы снижения стресса MBSR (Mindfulness-based Stress Reduction). Это краткосрочный подход, рассчитанный в среднем на 8 недель. Работа проходит в группах до 12 человек. Создатели подхода — Зиндел Сигал, Марк Уильямс и Джон Тисдейл.

MBCT нацелена на избавление от автоматических мыслей и реакций. Этому способствует практика медитации, которая повышает осознанность. Беспристрастное наблюдение за течением собственных мыслей, отделение от них, изучение ощущений в собственном теле снижает уровень тревоги и позволяет не «упасть» в привычный негативный сценарий.


В ходе терапии клиент получает 4 важных навыка:
1
Выходить из «мыслительного шаблона»
2
Распознавать ситуации и состояния, которые ведут к запуску негативного «мыслительного шаблона»
3
Относиться к этим ситуациям более осознанно и взаимодействовать с ними иначе
4
Не избегать трудностей и негативных аспектов жизни.
Изначально подход нацелен на работу с депрессивными состояниями, но он доказал свою эффективность при тревожных расстройствах, синдроме хронической усталости и расстройствах пищевого поведения.

Схема-терапия

Схема — модель поведения и система представлений о мире, усвоенная в детстве. Даже если схема дезадаптивна, не соответствует действительности и мешает человеку быть счастливым, он продолжает «отрабатывать» ее во взрослом возрасте. Схема-терапия была разработана в 1990-х годах Джеффри Янгом, учеником основателя КПТ Аарона Бека. Он заметил, что для некоторых клиентов с затяжными проблемами КПТ бывает недостаточно. Они добиваются краткосрочного эффекта и налаживают конкретную сферу жизни — но через некоторое время «откатываются» к прежнему уровню.

Янг пришел к выводу, что некоторые люди формируют ранние дезадаптивные схемы, от которых не могут просто так отказаться. Схема формируется в детстве, когда потребности ребенка были удовлетворены недостаточно или неадекватно. В том моменте схема служила своеобразным способом защиты. Например, ребенок чувствует недостаточную заботу и поддержку со стороны родителей — и решает (в силу своих когнитивных способностей), что так будут с ним вести себя все значимые люди. Он готов к этому заранее. Как только в его жизни появится кто-то важный, он сразу будет готовится к отчуждению и холодности. Во взрослом возрасте такой человек будет неосознанно выбирать таких людей, которые не способны строить здоровые отношения. Это будет подтверждать его схему и работать по принципу «самосбывающегося пророчества». Пока схема работает (даже если это приносит страдания) — мир стабилен, предсказуем и безопасен. Именно поэтому отказаться от схемы так сложно и стандартной КПТ может быть недостаточно.
Янг выделил 18 дезадаптивных схем, которые развиваются в связи с неудовлетворением базовых потребностей в детстве:
Потребность в надежной привязанности
Потребность в автономии, компетентности и чувстве идентичности
Потребность свободно выражать свои чувства и нужды
Потребность в границах
и самоконтроле
Покинутость
«Отношения с другими людьми не могут быть надежными: люди уйдут и бросят меня».
Недоверие
«Отношения небезопасны — люди втираются в доверие, а потом используют меня в своих целях».
Эмоциональная депривация
«Между мной и окружающими — стена. Я не могу выстраивать близкие отношения».
Социальная изоляция
«Я совершенно не похож на других, никто не сможет меня понять».
Дефективность
«Со мной что-то не так».
Зависимость
«Я ничего не могу сделать самостоятельно».
Уязвимость
«Мир — опасное место, и я ничего не могу с этим сделать».
Слияние
«Я не могу быть сам по себе, без другого человека жизнь не имеет смысла».
Пессимизм
«Мир — очень мрачное место, где с людьми происходят плохие вещи».
Обреченность на неудачу, несостоятельность
«Я не справлюсь».
Подчинение
«Я должен действовать так, как хотят другие».
Самопожертвование
«У меня нет права заботиться о себе, ведь другие важнее».
Поиск одобрения\признания
«Я не знаю, какой я. Я оцениваю себя так, как вы оцениваете меня».
Подавление эмоций
«Проявлять эмоции недопустимо».
Жесткие стандарты
«Я должен соответствовать самым высоким стандартам. Всегда можно немного лучше».
Пунитивность
«Я должен быть наказан за любую ошибку».
Грандиозность
«Я особенный и всегда должен получать то, что хочу».
Недостаточность самоконтроля
«Не могу контролировать свои желания и действия».
Схема доставляет дискомфорт и боль, потому что базируется на травме. Поэтому люди разными способами пытаются «совладать» с ней. К сожалению, способы чаще всего тоже дезадаптивные. В схема-терапии выделяют 3 основные копинг-стратегии (от англ. coping — справляться):
1
Капитуляция
Человек пассивно следует схеме. Например, «покинутый» выбирает в партнеры только тех людей, которые готовы его бросить.
2
Избегание
Чтобы избежать повторения негативного сценария, человек отказывается от взаимодействия: не строит близких отношений, не рассказывает никому личную информацию, не выходит из дома и т. д.
3
Сверхкомпенсация
Человек ведет себя противоположно тому, что диктует схема, но делает это в нарочитой или гипертрофированной форме. Он бросает людей первый, чтобы они не бросили его, сам пытается манипулировать или наказывать окружающих в страхе, что они могут сделать это с ним.
Также в схема-терапии есть понятие режима. Это определённый набор схем, который «работает» для человека в данный момент. У каждого человека есть определенные режимы, в которые он входит в разных ситуациях. Для терапевта очень важно понимать, в каком режиме находится клиент. Это помогает «достучаться» до той части клиента, которая ответственна за возникновение схемы.
Цель схема-терапии — заменить дезадаптивные схемы на более здоровые. Для работы со стратегией мышления она использует техники из КПТ. Чтобы прорабатывать сферу чувств и эмоциональной памяти, схема-терапевт использует техники гештальт-терапии. Также в схема-терапии часто используется рескриптинг — «переписывание» детского опыта. Терапевт дает специальные упражнения на активное воображение, в ходе которых клиент помогает травмированной части себя почувствовать комфорт и безопасность.

Один из важных инструментов схема-терапии — терапевтические отношения. Терапевт «отыгрывает» роль здорового родителя. В таком случае у клиента складываются доверительные, безопасные отношения с терапевтом. Нередко это бывает первый подобный опыт, который показывает клиенту, что такие отношения возможны. Этот опыт он в дальнейшем может переносить на свою жизнь и людей вне кабинета.

Случай из практики

«Несколько лет назад ко мне обратился мужчина. Он очень плохо себя чувствовал, жизнь состояла из дороги на работу и с работы. Много времени проводил дома. Я направила его к психиатру, тот поставил шизотипическое расстройство личности. У клиента была проблема с мотивацией: хотелось изменить свою жизнь, делать что-то, но очень сложно было это организовать. Например, хотел получить повышение на работе, но не мог подойти к начальству и попросить об этом. Мешала идея, что после этого к нему будут плохо относиться. Мы использовали метод из КПТ — «когнитивную переоценку». Также работали с эмоциями и «бредовыми идеями». Я использовала техники из ACT и учила клиента растождествляться со своими мыслями и эмоциями. В результате клиент стал понимать, что страхи и негативные мысли у него есть, но он умеет действовать вопреки им. Сейчас он успешно общается на работе, выстраивает дружеские отношения, получил хороший статус. Психотерапия все еще продолжается, но прогресс очевиден».
Екатерина Черепкова, психолог, совмещает гештальт-терапию и КБТ третьей волны:

Что почитать?

«Ловушка счастья».
Хэррис Расс
Набор конкретных стратегий, которые помогут изменить жизнь, избавиться от тревоги и негативных установок. В основе — главный принцип ACT: умение принимать мир и себя.
«Прочь из замкнутого круга».
Джеффри Янг
Эта книга поможет понять, в какой именно схеме вы застряли — и выйти из нее, не теряя себя. Также она подойдет тем, кто хочет помочь близким справиться с негативным и саморазрушающим поведением.
«Куда бы ты ни шёл — ты уже там».
Джон Кабат-Зинн
Книга — практика медитации. Помогает осознать себя в текущем моменте, наладить контакт с собой и лучше понять путь, по которому вы идете.
«Разрушение негативных паттернов мышления». Гитта Джейкоб
Автор помогает избавиться от негативных установок так же, как это делал бы терапевт на схема-терапии. Книга подходит как для самостоятельной работы, так и в качестве дополнения к работе с терапевтом.
Вам был полезен материал? Поделитесь им: