Пример.
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
Данный документ содержит важную информацию, относящуюся к консультативным услугам, предоставляемым ФИО психолога. Пожалуйста, найдите время, чтобы внимательно его прочитать. Если у вас есть какие-либо вопросы, обсудите их, пожалуйста, со мной. Подписание данного соглашения подтверждает, что вы ознакомлены со всеми его пунктами и принимаете условия работы.
1. ИНФОРМАЦИЯ О ПСИХОЛОГЕ
ФИО психолога: ____________________________________________________
Образование и квалификация: ________________________________________
Сфера профессиональной компетенции: _______________________________
Основные методы работы: ____________________________________________
Контактные данные для связи (e-mail, телефон): _____________________
Вы имеете право запросить у психолога дополнительную информацию о его образовании, опыте работы и методах, а также уточнить любые вопросы, касающиеся процесса консультирования.
2. ЧТО ВЫ МОЖЕТЕ ОЖИДАТЬ ОТ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
В ходе консультирования вы можете обсудить различные проблемы, связанные с вашим здоровьем, отношениями, работой, учебой и другие важные для вас вопросы. Я буду работать с вами, разрабатывая цели и стратегии решения проблем. На встречах мы можем использовать различные техники и упражнения, направленные на проработку запроса. При необходимости я могу рекомендовать вам материалы для самостоятельного изучения (книги, статьи, упражнения), которые помогут закрепить результаты.
Если в ходе консультирования у вас появятся вопросы о предоставляемых вам консультационных услугах или вас что-то не будет устраивать, пожалуйста, не стесняйтесь обсуждать эти проблемы со мной. В ряде случаев может выясниться, что я не имею достаточной квалификации для оказания вам услуг. Тогда мы обсудим это с вами, и я порекомендую обратиться к другому консультанту.
3. СЕТТИНГ (ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ УСЛОВИЯ)
Средняя продолжительность сессий составляет 50 - 55 минут. Продолжительность и периодичность сессий определяется индивидуально и обязательно обсуждается с вами. Я приложу усилия, чтобы выбрать удобное для вас время.
· Перенос и отмена: В случае, если у вас возникает необходимость перенести сессию, пожалуйста, напишите мне об этом заранее. Я буду прикладывать усилия, чтобы найти ближайшее время для переноса сессии. Если вам необходимо отменить сессию, сделайте это, пожалуйста, не менее чем за (24) часов до ее начала. Если вы сообщите о переносе сессии менее, чем за (24), вам нужно будет возместить полную стоимость консультации.
· Стоимость: Стоимость сессии - (0000) рублей. Периодически (не чаще раза в год) я могу повышать цену не более чем на (000) от изначальной стоимости сессии, предварительно обсудив это с вами не менее чем за месяц до повышения цены.
· Пропуски: Если вы пропустите одну сессию без предупреждения об отмене, то ваши последующие сессии будут отменены и возобновлены по вашей инициативе, в зависимости от моих временных возможностей.
· Доступность вне встреч: Прошу вас принять во внимание, что я могу не отвечать на сообщения до 3-х дней. Для оперативной связи в нерабочее время, пожалуйста, пользуйтесь телефонами экстренной помощи (указаны ниже).
· Отпуск: Раз в год я ухожу в продолжительный отпуск на 1 месяц. О своем отсутствии я буду предупреждать заранее, не позднее двух недель, чтобы вы могли планировать свое время.
· Окончание работы: Если вы примете решение прекратить консультирование, то это не повлияет на возможность пользоваться в дальнейшем услугами консультирования. Желательно предусмотреть хотя бы одну завершающую встречу для подведения итогов.
4. ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ СИТУАЦИИ
В случае возникновения чрезвычайной ситуации в нерабочее время, пожалуйста, позвоните по телефону 051 (телефон неотложной психологической помощи).
Также вы можете обратиться в службы экстренной психологической помощи.
5. СУПЕРВИЗИЯ И ЭТИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ
С целью повышения качества работы и соблюдения профессиональной этики я регулярно прохожу супервизию. Это означает, что я могу обсуждать детали нашей работы с супервизором (более опытным специалистом) или в рамках интервизорской группы (группы коллег-психологов). При этом все данные, позволяющие идентифицировать вашу личность, будут изменены или опущены (обезличены), что гарантирует сохранение конфиденциальности.
Я являюсь членом (название профессиональной ассоциации, если применимо). В случае возникновения этических споров или жалоб вы можете обратиться в Этическую комиссию данной ассоциации по контактам: (контактные данные этической комиссии).
6. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ
Вопросы, обсуждаемые в ходе консультирования, являются конфиденциальными. Я стараюсь поддерживать самые высокие этические и правовые стандарты, касающиеся вашей частной жизни и конфиденциальности. Результаты, полученные в ходе вашей диагностики, будут храниться в скрытых файлах. Только я и мой супервизор могут иметь доступ к вашим данным.
Однако есть некоторые ситуации, при которых конфиденциальность может быть нарушена. Такие случаи включают:
· угрозы возможной опасности для вас или других лиц (например, риск суицида или убийства). В этом случае я буду обязан связаться с вашей семьей, медицинскими работниками или правоохранительными органами, чтобы обеспечить безопасность;
· запрос информации со стороны правоохранительных органов или суда в рамках действующего законодательства;
· подозрение в жестоком обращении по отношению к третьим лицам
7. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ В СОЦИАЛЬНЫХ СЕТЯХ И ЛИЧНЫЕ ГРАНИЦЫ
С целью сохранения профессиональных границ и терапевтических отношений мы не будем добавлять друг друга в «друзья» в социальных сетях, а также обмениваться личными контактами, не связанными с процессом консультирования. Это помогает избежать двойственных отношений и сохранить фокус на вашей терапии. Коммуникация по организационным вопросам осуществляется только по согласованным каналам связи (телефон, e-mail, мессенджер).
8. ВАШЕ ПРАВО НА ИНФОРМАЦИЮ
Вы имеете право в любой момент задавать вопросы о процессе консультирования, используемых методах, моей квалификации и опыте. Я обязуюсь предоставлять ответы в максимально полном и понятном для вас объеме.
9. ПОДПИСИ СТОРОН
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что внимательно прочитал и понял все пункты данного Информированного согласия. Я имел возможность задать вопросы и получил на них удовлетворительные ответы. Я согласен с условиями консультирования и обязуюсь их соблюдать.
ФИО клиента: ________________________
Подпись клиента: ________________________
Дата: ______________
ФИО консультанта: ________________________
Подпись консультанта: ________________________
Дата: ______________
Пожалуйста, убедитесь, что перед подписанием все пункты согласия вами прочитаны и поняты. Один экземпляр согласия остается у вас, другой — у психолога.
1. ИНФОРМАЦИЯ О ПСИХОЛОГЕ
ФИО психолога: ____________________________________________________
Образование и квалификация: ________________________________________
Сфера профессиональной компетенции: _______________________________
Основные методы работы: ____________________________________________
Контактные данные для связи (e-mail, телефон): _____________________
Вы имеете право запросить у психолога дополнительную информацию о его образовании, опыте работы и методах, а также уточнить любые вопросы, касающиеся процесса консультирования.
2. ЧТО ВЫ МОЖЕТЕ ОЖИДАТЬ ОТ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
В ходе консультирования вы можете обсудить различные проблемы, связанные с вашим здоровьем, отношениями, работой, учебой и другие важные для вас вопросы. Я буду работать с вами, разрабатывая цели и стратегии решения проблем. На встречах мы можем использовать различные техники и упражнения, направленные на проработку запроса. При необходимости я могу рекомендовать вам материалы для самостоятельного изучения (книги, статьи, упражнения), которые помогут закрепить результаты.
Если в ходе консультирования у вас появятся вопросы о предоставляемых вам консультационных услугах или вас что-то не будет устраивать, пожалуйста, не стесняйтесь обсуждать эти проблемы со мной. В ряде случаев может выясниться, что я не имею достаточной квалификации для оказания вам услуг. Тогда мы обсудим это с вами, и я порекомендую обратиться к другому консультанту.
3. СЕТТИНГ (ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ УСЛОВИЯ)
Средняя продолжительность сессий составляет 50 - 55 минут. Продолжительность и периодичность сессий определяется индивидуально и обязательно обсуждается с вами. Я приложу усилия, чтобы выбрать удобное для вас время.
· Перенос и отмена: В случае, если у вас возникает необходимость перенести сессию, пожалуйста, напишите мне об этом заранее. Я буду прикладывать усилия, чтобы найти ближайшее время для переноса сессии. Если вам необходимо отменить сессию, сделайте это, пожалуйста, не менее чем за (24) часов до ее начала. Если вы сообщите о переносе сессии менее, чем за (24), вам нужно будет возместить полную стоимость консультации.
· Стоимость: Стоимость сессии - (0000) рублей. Периодически (не чаще раза в год) я могу повышать цену не более чем на (000) от изначальной стоимости сессии, предварительно обсудив это с вами не менее чем за месяц до повышения цены.
· Пропуски: Если вы пропустите одну сессию без предупреждения об отмене, то ваши последующие сессии будут отменены и возобновлены по вашей инициативе, в зависимости от моих временных возможностей.
· Доступность вне встреч: Прошу вас принять во внимание, что я могу не отвечать на сообщения до 3-х дней. Для оперативной связи в нерабочее время, пожалуйста, пользуйтесь телефонами экстренной помощи (указаны ниже).
· Отпуск: Раз в год я ухожу в продолжительный отпуск на 1 месяц. О своем отсутствии я буду предупреждать заранее, не позднее двух недель, чтобы вы могли планировать свое время.
· Окончание работы: Если вы примете решение прекратить консультирование, то это не повлияет на возможность пользоваться в дальнейшем услугами консультирования. Желательно предусмотреть хотя бы одну завершающую встречу для подведения итогов.
4. ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ СИТУАЦИИ
В случае возникновения чрезвычайной ситуации в нерабочее время, пожалуйста, позвоните по телефону 051 (телефон неотложной психологической помощи).
Также вы можете обратиться в службы экстренной психологической помощи.
5. СУПЕРВИЗИЯ И ЭТИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ
С целью повышения качества работы и соблюдения профессиональной этики я регулярно прохожу супервизию. Это означает, что я могу обсуждать детали нашей работы с супервизором (более опытным специалистом) или в рамках интервизорской группы (группы коллег-психологов). При этом все данные, позволяющие идентифицировать вашу личность, будут изменены или опущены (обезличены), что гарантирует сохранение конфиденциальности.
Я являюсь членом (название профессиональной ассоциации, если применимо). В случае возникновения этических споров или жалоб вы можете обратиться в Этическую комиссию данной ассоциации по контактам: (контактные данные этической комиссии).
6. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ
Вопросы, обсуждаемые в ходе консультирования, являются конфиденциальными. Я стараюсь поддерживать самые высокие этические и правовые стандарты, касающиеся вашей частной жизни и конфиденциальности. Результаты, полученные в ходе вашей диагностики, будут храниться в скрытых файлах. Только я и мой супервизор могут иметь доступ к вашим данным.
Однако есть некоторые ситуации, при которых конфиденциальность может быть нарушена. Такие случаи включают:
· угрозы возможной опасности для вас или других лиц (например, риск суицида или убийства). В этом случае я буду обязан связаться с вашей семьей, медицинскими работниками или правоохранительными органами, чтобы обеспечить безопасность;
· запрос информации со стороны правоохранительных органов или суда в рамках действующего законодательства;
· подозрение в жестоком обращении по отношению к третьим лицам
7. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ В СОЦИАЛЬНЫХ СЕТЯХ И ЛИЧНЫЕ ГРАНИЦЫ
С целью сохранения профессиональных границ и терапевтических отношений мы не будем добавлять друг друга в «друзья» в социальных сетях, а также обмениваться личными контактами, не связанными с процессом консультирования. Это помогает избежать двойственных отношений и сохранить фокус на вашей терапии. Коммуникация по организационным вопросам осуществляется только по согласованным каналам связи (телефон, e-mail, мессенджер).
8. ВАШЕ ПРАВО НА ИНФОРМАЦИЮ
Вы имеете право в любой момент задавать вопросы о процессе консультирования, используемых методах, моей квалификации и опыте. Я обязуюсь предоставлять ответы в максимально полном и понятном для вас объеме.
9. ПОДПИСИ СТОРОН
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что внимательно прочитал и понял все пункты данного Информированного согласия. Я имел возможность задать вопросы и получил на них удовлетворительные ответы. Я согласен с условиями консультирования и обязуюсь их соблюдать.
ФИО клиента: ________________________
Подпись клиента: ________________________
Дата: ______________
ФИО консультанта: ________________________
Подпись консультанта: ________________________
Дата: ______________
Пожалуйста, убедитесь, что перед подписанием все пункты согласия вами прочитаны и поняты. Один экземпляр согласия остается у вас, другой — у психолога.